Crónica de un sistema de salud en agonía constante

Una vez mas los médicos están de paro. En esta ocasión los profesionales de salud exigen la institucionalización de cargos, la abrogación de la Ley 1189, la inclusión en la Ley General del Trabajo, la declaración del Sistema Nacional de Salud como sector estratégico y la participación en la reglamentación de la Ley del Cáncer- esta última ya concedida por el Gobierno.

Si bien cada una de estas demandas serán explicadas en las siguientes páginas, para comprender los traspiés que afronta el sistema de salud en la actualidad, cabe comprender que la tensión entre ese sector y el Gobierno no es cosa de los últimos 55 días de paro, sino fruto de una crisis irresuelta de largo aliento.

“Existe falta de insumos, de recursos humanos, no hay estabilidad laboral y no hay una remuneración justa”, explica Zoraida Navarro, quien es presidente del Colegio Médico de Chuquisaca. Sin embargo,  estos aspectos en particular, son lo que caracterizaron paros y huelgas de manera constante desde el año 2012 hasta la fecha.

La migración de especialistas en busca de mejores oportunidades, hospitales y salas de emergencia colapsadas y falta de ítems, son moneda corriente en lo que se refiera al complejo panorama del Sistema Nacional de Salud.

Para entender este conflicto de largo aliento, es importante hacer un repaso por las crisis más agudas que vivió el sector en los últimos 8 años, marcadas por el aumento de la  jornada laboral en 2012, el manejo “arbitrario” de la Caja Nacional de Salud (CNS) que empezó a finales de 2016, el polémico código penal de 2017 –que se prolongó hasta 2018- y la implementación del Sistema Único de Salud (SUS) en 2019.

• 2012

Los primeros meses del año estuvieron marcados por las protestas médicas en contra del aumento de la jornada laboral de los médicos de 6 a 8 horas.

La polémica giraba en torno al Decreto Supremo N 1126 del 24 de enero de 2012, a través del cual el presidente Evo Morales Ayma, pretendía dejar inválido el Decreto N 424 de 1970, extendiendo la jornada laboral de los médicos de 6 a 8 horas.

Pronto empezaron los paros en el sector de la salud y finalmente, los médicos salieron a las calles a hacer escuchar su rechazo contra el decreto, argumentando que aquella jornada laboral de 6 horas era una conquista social a la que no estaban dispuestos a renunciar.

Los médicos ya en aquel entonces pedían ser incorporados a la Ley General del Trabajo, algo que hasta la fecha continúan exigiendo sin éxito.

Aquel 2012, la incorporación a la Ley General del Trabajo era parte de las negociaciones para aceptar la jornada de 8 horas, pero finalmente, luego de 38 días de marchas, bloqueos y enfrentamientos, el Gobierno suspendió el Decreto Supremo 1126, dejando intactas las 6 horas de trabajo, pero sin conceder a los médicos el ingreso a dicha normativa.

En la actualidad, siete años después, su incorporación a la Ley General del Trabajo es uno de los puntos que forma parte del pliego petitorio de los profesionales de salud, que ya cumplen más de 50 días de paro nacional.

• 2016

En 2016 el conflicto médico tuvo como protagonista a la Caja Nacional de Salud-(CNS). Todo empezó cuando la entonces ministra de salud, Ariana Campero Nava, posesionó como gerente de la institución al ingeniero comercial Juan Alfredo Jordán, una jugada que los médicos tildaron de “arbitraria y política”.

Lo que agravó la situación fue que pronto salió a la luz que Jordán pretendía utilizar los recursos económicos de la CNS para el Seguro Universal de Salud (SUS).

A esto se sumó una denuncia de la Contraloría General del Estado en mayo de 2016, por daño económico de Bs 36 millones en hospitales públicos y cajas de salud por la compra de trajes para administración y pago de aguinaldos, entre otros. En Tarija el monto ascendía a Bs 256.200.

Desde entonces, los médicos piden que las personas que manejen las instituciones de la salud sean de la rama médica, así como también piden que la institucionalización de los cargos base, medios y jerárquicos, algo que se encuentra en su pliego petitorio actual.

“Queremos la institucionalización de cargos para que no sean los colores políticos los que manejen a la institución, sino la capacidad de cada profesional en su carrera como profesional médico, no como políticos”, expresó Zoraida Navarro.

• 2017-2018

Tal vez, este sea el conflicto entre médicos y Gobierno más fresco en la memoria colectiva, no solo por ser uno de los más recientes, sino también porque fue uno de los más largos y polémicos de los últimos años, atrapando inclusive la mirada internacional por la gravedad de la situación.

Y es que los ánimos se caldearon a raíz del artículo 205 del Código Penal, el que establecía en su primer párrafo que:  La persona que, en el ejercicio de su profesión, oficio o actividad, cause daño a la salud o integridad física de otra persona, por infracción a un deber objetivo de cuidado, por imprudencia, negligencia, impericia, inobservancia de los protocolos, reglamento o los deberes inherentes al ejercicio de su profesión, oficio o actividad, será sancionada con reparación económica y cumplimiento de instrucciones judiciales”.

La norma establecía sanciones de hasta 6 años de prisión y reparaciones económicas, pero también daba pie a interpretar que todas las actividades profesionales pueden ocasionar daños en la salud e integridad física de las personas. Esto llevó a que pronto la voz de los médicos se convirtiera en la  de todos los profesionales, pidieron la derogación del artículo en cuestión.

Los médicos también reclamaban que el Gobierno quería regular las tarifas de las consultas médicas.

Finalmente, los primeros días de enero de 2018, el presidente derogó el artículo 205 del Código Penal. Posteriormente, la Ley 1027, promulgada el 25 de enero, en su artículo único, establece que “se abroga la Ley N° 1005 de 15 de diciembre de 2017 “Código del Sistema Penal”, dejando así invalidada toda la norma.

• 2019

Este  2019, el Sistema Único de Salud (SUS) fue el nuevo punto de quiebre  en la relación del sector de la salud con el Gobierno.

La demanda de socialización de la ley del SUS, derivó en un pliego petitorio de 11 puntos, que hoy se reduce a 4 demandas que se explican en las siguientes páginas.

Pero retornando al conflicto inicial, los médicos expresaron su rechazo al SUS argumentando que  carecen de insumos, especialistas e infraestructura para dar respuesta a la demanda que generaría la propuesta del Gobierno.

Por su parte, el Gobierno argumentaba que dotarían de insumos y construirían nuevos centros de salud para satisfacer la demanda.

Tras semanas de reuniones entre ambos sectores, el Gobierno aprobó el SUS en febrero de este año, mismo que entró en vigencia desde el primero de marzo en algunos departamentos del país.

La decisión fue cuestionada, pues al momento de la aprobación del Sistema Único de Salud, se desconocía qué prestaciones iba a brindar o si estas se sobreponían a servicios ya brindados por otros seguros.

Además, el SUS provocaba una desestabilización en el sistema de salud, ya que atribuciones de los hospitales de tercer nivel a cargo de las gobernaciones, ahora pasaban a ser responsabilidad del nivel central.

Entre protestas y paros, pronto los hospitales empezaron a denunciar su colapso. En julio, a escasos cuatro meses de la aprobación  de la ley que dio vida al SUS, los médicos de la ciudad de La Paz denunciaron el colapso diario de los hospitales e inclusive reconocieron que se atendía -y se atiende- a pacientes en los pasillos y en el suelo.

Fruto de esta situación, en junio, el presidente promulgó la Ley 1189 de Prioridad Nacional de Desarrollo y Crecimiento de la Caja Nacional de Salud (CNS), que autoriza la construcción de 67 hospitales, pero los trabajadores de la CNS se opusieron, ya que las construcciones serían realizadas con los fondos de la seguridad social.

Por su parte, los médicos observaron que aunque la mayor parte de la demanda de los asegurados requiere atención en hospitales de tercer nivel, de los 67 centros que pretende construir el Gobierno, solo dos son de esta categoría.

La abrogación de esta ley también forma parte del pliego petitorio actual de los médicos.

El pliego petitorio de los médicos y los puntos en cuestión

Ya existe un preacuerdo que podría poner fin a más de 50 días de marchas de mandiles blancos, huelgas de hambre y centros de salud con las puertas cerradas

El desencuentro no es de ahora, viene desde el inicio de gestión, es más, podría decirse  que ningún gobierno de turno pudo dar las respuestas esperadas a la creciente insatisfacción del sector de salud.

En el último conflicto, los médicos iniciaron las medidas de presión con un pliego petitorio de 18 puntos, pero conforme avanzaron las negociaciones, se llegaron a cinco planteamientos centrales, mismos que les explicaremos al estilo de Verdad con Tinta.

• 1.- Institucionalización de los cargos

Este es el primer punto  del pliego petitorio de los médicos. Esta es una deuda de los gobernantes de turno no solo en el sector de la salud, sino con todos los que tengan que ver con lo público.

“Lo contratan por muñeca”, “es del partido”, “le hizo favores al presidente”, “participó de la campaña”, son frases bastantes típicas cuando se escucha de una persona que es contratada en algún cargo público.

La institucionalización de los cargos apunta a eso, a evitar que los puestos de trabajo sean ocupados por personas que participaron de un concurso de méritos, quienes no obtengan contratos temporales de tres o cinco meses, sino que se queden en la institución, sin importar que cambien los gobernantes.

En el caso de los médicos, estos reciben ítems.

¿Qué es el ítem en el área de la salud?

El ítem, en sí es un cargo, que puede ser temporal o permanente. Ser institucionalizado es con tiempo indefinido.

En el caso de institucionalizar el ítem, este tendría escalafón por la categoría profesional.

Es decir, los años de experiencia, los logros, sus aportes, los títulos o doctorados, servirían para que ese funcionario público o médico pueda seguir ascendiendo en la institución donde trabaja.

“La institucionalidad de un cargo es que los postulantes de acuerdo a los ítems o puestos disponibles que manda el Gobierno concursa, y por méritos o examen se adjudican los puestos”,  explicó un dentista, que prefirió mantener su nombre en reserva.

Para la institucionalización de los cargos, las calificaciones, según este sector, tendrían que estar a cargo de los colegios médicos, siendo  este uno de los problemas en el diálogo iniciado con el Gobierno Nacional.

La respuesta por ahora del Gobierno Nacional es la entrega de 2.941 ítems temporales para fortalecer el Sistema Único de Salud (SUS).

En síntesis, los médicos quieren que las contrataciones en las áreas de salud, sean por concurso de méritos, no por designaciones realizadas a cargo de los gobiernos de turno, pero con el plus de que sean los colegios las instancias que se encarguen de las calificaciones.

• 2.- Abrogación de la Ley 1189

La Ley de Prioridad Nacional de Desarrollo y Crecimiento de la Caja Nacional de Salud fue promulgada el 17 de junio de este año por el presidente, Evo Morales Ayma en un acto en el que la ministra del ramo, Gabriela Montaño Viaña, resaltó que esta normativa  serviría para  construir 67 hospitales y centros de salud en Bolivia; además de  mejorar la atención de los trabajadores asegurados a esta institución.

La normativa permite la dotación de un bono de riesgo para los trabajadores manuales de la Caja Nacional de Salud (CNS), como la adquisición directa de medicamentos esenciales e insumos en salud para enfermedades catastróficas.

Esta ley surge en primera instancia por la crítica situación en la que se encontraba la Caja Nacional de Salud, misma que se explica brevemente con estos datos:

Al 31 de diciembre de 2018, la CNS contaba con 3.783.646 afiliados, mientras que su capacidad de atención no alcanzaba para satisfacer la demanda de un millón de personas.

Ese desfase explica las interminables filas y extensos turnos, que los asegurados se ven obligados a realizar para acceder al seguro.

La solución para el Gobierno con esta normativa es la construcción de 67 nuevos establecimientos de salud, con una inversión de alrededor de  Bs 4.300 millones.

Al parecer, la normativa da pie a que exista mayor inversión para uno de los sectores históricamente olvidados, como es el de la salud, entonces… ¿cuáles son las observaciones?

Uno de los artículos de esta normativa le autoriza a la CNS implementar la construcción de los establecimientos en salud bajo la modalidad  “llave en mano”.

Los contratos «llave en mano» son aquellos en los que un contratista asume las obligaciones de ejecutar todas las actividades concernientes a un proyecto de construcción como diseño, obras, suministros, transporte, equipos, mantenimiento, personal especializado e incluso la financiación, e incorporar materias involucradas como ingeniería civil, hidráulica o mecánica en la ejecución.

Las desventajas son la elevación del costo de las obras por la inamovilidad e invariabilidad del proyecto, el riesgo de caer en una dependencia total con el contratista por ser único proveedor como posibles deficiencias en la gestión medioambiental, por no contar con parámetros que permitan cualificar este aspecto.

En este caso, el único ente fiscalizador sería la Central Obrera Boliviana (COB), como un control social.

Según los manifestantes, estas licencias a favor de la administración de la CNS solo dan pie a la corrupción.

El artículo 6, le autoriza a la CNS a invertir sus recursos en “instrumentos financieros nacionales de oferta pública”. ¿Qué quiere decir esto?

En otras palabras, que el Estado podrá utilizar para estos fines de los Bs 2.000 millones que son propiedad de los afiliados a la CNS.

El punto en cuestión para los médicos es que la Ley 1189 está tratando de construir hospitales con dinero de la CNS en sitios “donde no tenemos afiliados”.

Para los médicos, esta ley permite realizar construcciones de hospitales y centros de salud sin estudios técnicos, dejando atrás el verdadero problema de la sobredemanda en los sitios más poblados.

• 3.- Inclusión en la Ley General del Trabajo

Los médicos que cuentan con ítems de salud sean temporales o permanentes, no cuentan con todos los beneficios sociales de los que puede gozar un trabajador que tenga un contrato regular.

Este sector exige, por ende, ser incluido en la Ley General del Trabajo, con el fin de recibir todos los beneficios sociales.

Un médico que esté con ítem tiene seguro de salud, paga sus aportes al fondo de pensiones (AFP), entre otros, pero el problema es que no cuenta con indemnización al salir de la institución en la que trabaja.

Los médicos por ejemplo, no gozan de beneficios sociales como los pagos del quinquenio y finiquito.

La postura del Gobierno es que si los médicos quieren ingresar dentro de la Ley General del Trabajo, estos deben cumplir con las ocho horas laborales como especifica la normativa.

Ahí es el punto en cuestión del conflicto, porque los profesionales mantienen la postura de trabajar las 6 horas, pues este fue un logro histórico para ellos.

Este logro se remonta al año 1970, cuando el entonces presidente Alfredo Ovando Candia (1918-1982+), promulgó el decreto supremo  9357.

Volver a las 8 horas laborales sería un retroceso, lo que bajaría la calidad en las atenciones.

Profesionales de la salud

Este decreto refiere que los médicos, dentistas y bioquímicos-farmacéuticos deben trabajar 6 horas y no así 8 como ocurría hasta entonces.

El argumento del citado decreto es de “evitar una indebida acumulación de cargos en el mismo horario por parte de unos pocos profesionales”.

Pero volvemos al 2019, donde el Gobierno Nacional pone en tela de juicio el reclamo si los profesionales de este sector no quieren aumentar sus horas de trabajo.

“Un trabajador cualquiera que está en la Ley General de Trabajo, ¿cuántas horas trabaja?, ochos horas. Ustedes lo saben, esa es la cuestión”, respondió anteriormente la ministra de Salud, Gabriela Montaño.

Para los profesionales en salud, volver a las 8 horas laborales sería un retroceso, lo que bajaría la calidad en las atenciones. Para el Gobierno, cumplir con esta demanda significaría un incremento del 46% en los salarios de los profesionales de este rubro.  

• 4.- Declarar al Sistema Nacional de Salud como sector estratégico

“Los profesionales en salud están abandonados, nos tratan como de quinta categoría, que no tienen derecho a ningún beneficio laboral. Por eso hoy, estamos firmes luchando por un mejor sistema de salud”, manifestó uno de los médicos en una de las marchas diarias que son realizadas en la ciudad de Tarija.

Según este sector, para el Gobierno Nacional otras prioridades están por encima en la inversión pública que la salud.

Los médicos exigen el aumento del 10% en el presupuesto general para la salud.

Un antecedente similar se dio el año 2012 cuando el padre católico Mateo emprendió una campaña para que el presupuesto general del Estado (PGE) llegue al 10% en todos los niveles de gobierno.

Cuando el padre inició esta campaña demostró que el presupuesto en salud no sobrepasaba el 4% del presupuesto general, indicando que si se llega tan solo al 10%, el nivel de vida de los bolivianos cambiaría favorablemente.

El SUS permite la afiliación gratuita a cualquier ciudadano boliviano con la sola presentación de su carnet de identidad.

Con la implementación en este año del Sistema Único de Salud (SUS), aumentó el universo de afiliados, incrementando las atenciones como las necesidades en medicamentos y equipamiento.

El Gobierno Nacional estableció un presupuesto inicial de 200 millones de dólares provenientes del Tesoro General de la Nación (TGN), para la implementación del SUS, pero según los especialistas en salud, estos recursos no son suficientes para la demanda de pacientes con este nuevo seguro.

El SUS permite la afiliación gratuita a cualquier ciudadano boliviano con la sola presentación de su carnet de identidad.

Para la dirigencia médica boliviana, el sistema de salud se encuentra en una “profunda crisis” por la carencia de recursos humanos y de equipos, situación que se agudiza  con la implementación del SUS.

Este sector propone  un pacto nacional para incrementar el presupuesto y, de esa forma, “mejorar la salud”.

Los colegios médicos indican que Bolivia destina para salud el 6,6% del producto interno bruto (PIB), de este porcentaje un 4,7% se va en gasto público.

• 5.- Participación en la reglamentación de la Ley de Cáncer

Uno de los temas más desatendidos históricamente en Bolivia, es la problemática del cáncer. Con una fuerte presión en torno al tema, el Gobierno determinó promulgar el pasado mes de septiembre la Ley de Cáncer.

Esta ley garantiza el acceso universal e integral de las personas con cáncer, mediante la prestación de servicios de salud.

También fue creada la Comisión Nacional del Cáncer con el fin de elaborar propuestas y participar en la implementación de políticas de salud.

Este quinto punto pedía en realidad la participación de los colegios médicos en la elaboración de esta ley, pero tras la promulgación y los avances en el diálogo con el Gobierno Nacional, existen preacuerdos, de forma que estos participen en la reglamentación.

El presidente del Colegio Médico de Tarija, Jaime Marques Cavero, adelantó que en este punto existen avances en las mesas de diálogo, consolidando su participación en la reglamentación de la normativa.

• Preacuerdos

Tanto el Ministerio de Salud como los médicos, después de pasar más de 50 días con los centros de salud solo atendiendo en las unidades de emergencia, con marchas diarias de mandiles blancos y huelgas, están logrando avances, que puedan dar luz verde al conflicto.

La esperanza es que la solución de este conflicto cierre definitivamente  las heridas que tuvieron en un coma profundo al sistema de salud boliviano.